Posteriormente, después de mencionar algunas formas de obtención y preparación del clorhidrato de cocaína, comunico mis observaciones clínicas al usarlo como anestesia en gotas en un paciente con cataratas, o al aplicar cristales del alcaloide directamente sobre una úlcera o chancro a cauterizar en la vulva de una joven, y al inyectarlo en el tejido celular del prepucio de un joven al que se practicó una operación de fimosis, o en cuatro puntos de un varón sometido a una operación de hemorroides. Después comento al menos cinco experiencias observadas en animales.
Fuente: Fernando Altamirano. Gaceta Médica de México. Tomo XX. Números 6 y 8. 1885.
APUNTES PARA EL ESTUDIO DE LA COCAINA.
Señores:
En la sesión del día 5 de noviembre del año próximo pasado, nos comunicó el Sr. Dr. Semeleder que en Viena se habían descubierto las propiedades anestésicas del muriato de cocaína y que se estaban utilizando particularmente para practicar las operaciones en los ojos. Desde entonces ofrecí a esta ilustrada Academia mi débil cooperación para la preparación y estudio de esa sustancia, que aún no se encontraba en México.
En la sesión siguiente di cuenta a la Academia de que había yo preparado el muriato de cocaína y de que lo había usado en compañía del Dr. Andrade para la extracción de cataratas en dos enfermos que operó en el hospital Valdivielso, habiéndonos convencido entonces de que esa sustancia real y positivamente era un anestésico del ojo.
En esa misma sesión presentó el Sr. Laso de la Vega el muriato de cocaína que él había preparado, y yo por mi parte hice notar las reacciones químicas que presenta dicha sal, las que presenta la cocaína, las que me parecían más dignas de fe para identificar este alcaloide, y el procedimiento que seguí para la preparación del muriato.
De entonces acá he continuado mis investigaciones sobre dicha sustancia porque me parece de sumo interés, de un gran porvenir terapéutico, pues que es un agente que tal vez tal vez en el presente año llegue a sustituir al cloroformo en muchas operaciones quirúrgicas.
Hoy que tengo la honra de presentar mi lectura de reglamento, me propongo comunicar a esta ilustrada Asociación lo que he podido averiguar sobre ese agente maravilloso, para que se extiendan más y mejor sus benéficas aplicaciones.
Pero antes de hablar sobre el muriato de cocaína, se me permitirá recordar un párrafo traducido de la obra del Dr. Hernandez sobre plantas de México, referente a la coca del Perú, y que da origen a varias consideraciones relativas al asunto de que me ocupo.
Dice así:
«DE LA PLANTA QUE LLAMAN COCA DEL PERÚ. — Es una yerba de cuatro palmos de longitud poco más o menos, con hojas como de mirto, aunque un poco más grandes, más suaves y de un verde bajo, y en las que se halla impresa la imagen de otra más corta; con una semilla que cuelga en racimos a manera del mirto, que al comenzar a madurarse tiende al color rojizo y al fin se pone negro; cuando recogen las hojas las desecan en zarzos y las guardan para usarlas. En cuanto a su cultivo, primeramente, se siembran las semillas en almácigas, en seguida se trasplantan, se colocan y se cultivan de un modo semejante al de la haba y del garbanzo.
Mezclan las hojas machacadas con los dientes al polvo de cenizas y forman píldoras, las desecan y de este modo las usan. Llevadas en la boca y moviéndolas de un lado a otro de ella, dicen que extingue la sed, nutre perfectamente al cuerpo, mitiga el hambre de los que están privados de alimentos y bebidas y quita el desfallecimiento producido por los viajes dilatados.
Los que no viajan suelen usar por gusto estas píldoras mezcladas con ietl (tabaco), a fin de conciliar el sueño, causarse embriaguez, olvidar sus trabajos y cuidados y conseguir el descanso.
Dicha planta les sirve también de moneda, y hay un comercio muy activo de ella en los mercados.»
Aunque el Sr. Hernandez no dice claramente que los mexicanos usasen la coca, sin embargo, es probable, puesto que escribe la historia de las plantas que había en México y allí fue donde supo todos esos datos; pero de todos modos el referido párrafo da origen a las consideraciones siguientes: Que la planta que describe es Erytroxylon Coca, la cual no se cosechaba probablemente en México, pues que ni nombre mexicano tenía; que la manera particular de usar las hojas hace suponer que sea necesario para obtener el efecto buscado en la coca, la presencia de algún álcali enérgico que ponga en libertad el alcaloide llamado cocaína, consiguiendo los indígenas este resultado por medio de los carbonatos alcalinos contenidos en las cenizas que usaban; que era necesario tener constantemente en la boca las píldoras de coca para prolongar el efecto que producían, y ciertamente sabemos que los efectos de la cocaína desaparecen con rapidez; que se debe comprobar si la coca con el tabaco producen realmente embriaguez y sueño; por último, que llama la atención lo extenso que estaba desde entonces el conocimiento de las propiedades maravillosas de la coca y la grande estimación en que la tenían, y sin embargo se llegase å olvidar esa planta casi por completo hasta la fecha, pues que apenas hace treinta años que ha venido a ocupar la atención de los médicos, según dice el Dr. Rabuteau en su terapéutica.
Pasemos ahora a ocuparnos de la cocaína y de su muriato.
La cocaína es un alcaloide contenido en las hojas de la Coca del Perú, planta perteneciente a las Eritroxíleas, y clasificada con el nombre de Erytroxilum coca. Es originaria del Perú y se cultiva en grande escala en muchos puntos de la América del Sur. No hay datos que la tengamos en México, y muy útil seria que cuanto antes se cultivara en nuestra patria y se preparase la cocaína que tantos beneficios prestará a la humanidad, y cuyo precio es tan alto que es un verdadero obstáculo para su aplicación.
Me parece útil citar que D. Candolle dice en su obra de botánica, que en México, cerca de Chilpancingo, vegeta el Erytroxilum Mexicanum, especie próxima a la Erytroxilum Coca. ¡Ojalá que algunos de nuestros socios residentes en aquellos lugares nos proporcionasen dicha planta! Como D. Candolle no cita qué nombre vulgar lleve, no es posible encargarla por ahora directamente a personas extrañas a la ciencia.
Estas hojas no solo encierran la cocaína, sino también otro alcaloide líquido y volátil llamado hygrina, muy poco o nada estudiado, una esencia y un tanino especial poco conocido.
La cocaína se prepara, según Fittig, tratando varias veces las hojas de coca por el agua a 60° ú 80°, el líquido de extracción se precipita por acetato de plomo; se elimina el plomo por sulfato de sosa, se concentra la solución, se la adiciona de carbonato de sodio hasta reacción débilmente alcalina. Agitando entonces el líquido con éter sulfúrico, se aísla la cocaína, y queda cristalizada después de evaporado el disolvente.
Me reservo para más tarde el hablar sobre esta preparación. Hasta ahora en dos tentativas que he hecho para extraer la cocaína de las hojas de coca, no lo he logrado. Diversos autores señalan que ese alcaloide es muy alterable, que fácilmente da origen a diversos productos, entre ellos a un alcaloide, la ecgonina, que cristaliza en prismas romboidales oblicuos muy solubles en el agua, insolubles en el éter y fusibles a 198°. Probablemente este es el alcaloide que yo he obtenido en mis ensayos de preparación.
Para averiguar con certeza y rápidamente si los productos que yo obtenía cristalizados o extractivos eran o contenían cocaína, me he servido de una reacción fisiológica, la anestesia que produce en el ojo con cantidades pequeñísimas. Como ninguno de los productos que he preparado producen este efecto, creo que no he llegado a obtener dicha cocaína, no obstante que al principio tenía la creencia contraria, puesto que los reactivos me indicaban que había en abundancia un alcaloide.
Mas de estos ensayos resultan ya dos puntos útiles que señalar a los que intenten esta preparación: primero, que se deben evitar particularmente en este caso todas aquellas circunstancias que son propias para modificar los cuerpos orgánicos como acción del calor, evaporación prolongada, largas maceraciones, exceso de reactivos, álcalis y ácidos enérgicos, etc.; segundo, que uno de los mejores medios de identificar la cocaína, será la anestesia que produce en el ojo; tercero, que bien puede suceder que las hojas de coca no encierren cocaína. Ésta puede haberse destruido por la manera de cosechar las hojas y desecarlas, o bien porque sean antiguas. Hay autor que dice que con el tiempo desaparece la cocaína de las hojas.
Copio en seguida las propiedades que diversos autores señalan de la cocaína:
Fittig, dice: Prismas monoclínicos de cuatro o cinco caras, incoloros é inodoros, fusibles a 98°, poco solubles en el agua fría, más fácilmente en el alcohol, muy fácilmente en el éter, ligeramente amargos, y con una reacción alcalina. Calentada con ácido clorhídrico, absorbe una molécula de agua y se descompone en ácido benzoico, alcohol metílico y ecgonina C9H15NO3+H2O.
Según el profesor Gubler, en presencia del tanino, así como bajo la influencia del calor, la cocaína se convierte en ácido benzoico, lo cual explica las cualidades olorosas de las infusiones de coca.
A lo anterior agregaré lo que dice el Dr. Rabuteau en su terapéutica, que la cocaína da sales que cristalizan difícilmente, a excepción del clorhidrato; que la acción de los ácidos sobre ella es complicada, pues que el ácido clorhídrico puede desdoblarla en ácido benzoico y en ecgonina, y que estos hechos explican por qué no se puede obtener la cocaína tratando las hojas por los ácidos.
Guibout, en su Historia de Drogas, señala las mismas propiedades ya indicadas y recomienda se consulten dos trabajos sobre la coca, en el «Journal de Pharmacie et de Chimie,» 3ª serie, IX, 245, y XXXVIII, 167.
En el segundo suplemento de Dorvault, publicado en Madrid el año de 1882, se encuentra lo siguiente:
«Se agotan por completo las hojas de coca colocadas en el extractor de destilación continua de Payen por medio del éter. El líquido verde oscuro que se obtiene se evapora hasta sequedad: el producto que resulta es de color verde todavía más oscuro y fusible a 75°. Se le trata con agua destilada hirviendo y se agita para disolver el alcaloide. El residuo contiene la cera de coca impura. Se incorpora magnesia en la disolución y se evapora a sequedad.
La sustancia pulverulenta obtenida se trata con alcohol amílico, y al cabo de algún tiempo se depositan cristales de cocaína ligeramente amarillentos. Por disolución de estos cristales y nueva cristalización, se obtiene la cocaína cristalizada en incolora.»
El «Dispensatorio» de los Estados Unidos, del año de 1872, dice: «Se agotan las hojas con 85 por 100 de alcohol acidulado con el 2 por 100 de ácido sulfúrico. La tintura se trata con lechada de cal y se filtra. El líquido filtrado se neutraliza con ácido sulfúrico y se destila el alcohol. El residuo jaraboso se trata con agua para separar la resina y se precipita por carbonato de sosa. La materia que se deposita se trata con éter, y la solución etérea se destila y el residuo se deja evaporar espontáneamente. La cocaína así obtenida está de color amarillo moreno mezclada con una materia de olor desagradable, de la cual se le separa lavándola con alcohol frio.
La cocaína pura es incolora, cristaliza en prismas trasparentes, inodora, sabor amargo, soluble en 704 de agua fría, etc., y concluye recomendando se consulte el «Diario de Farmacia y Química,» junio de 1862, pág. 522.
Este diario trata bastante de la cocaína, pero sólo señalaré como más interesante por ahora, lo siguiente: «Que las hojas antiguas de coca han perdido su cocaína, debido probablemente a las trasformaciones que poco a poco va sufriendo. Que se puede destilar el éter que ha disuelto la cocaína (el procedimiento que recomienda es como el de Fittig, ya indicado atrás) para recoger el vehículo; por consiguiente, esta no es causa de descomposición para la cocaína. Que el residuo que deja el éter abandonado a sí mismo da cocaína bruta, que se purifica triturándola primero con agua fría para quitarle las materias colorantes y sometiéndola en seguida al tratamiento de Niemann (Véase adelante). Mientras más pura es la cocaína más fácilmente se cristaliza en el éter, dando al mismo tiempo prismas romboidales muy netos.
En seguida hace notar que el alcohol amílico se presta menos bien para esta extracción, pero que en cambio disuelve la hygrina (de una palabra griega que significa líquido), alcaloide líquido, volátil, pudiendo ser destilado en presencia del agua. Su olor recuerda la trimetilamina. De reacción fuertemente alcalina, produce humos blancos en presencia de ácidos volátiles. El clorhidrato de hygrina es cristalizable, aunque muy delicuescente. El cloroplatinato es un precipitado amarillo, coposo, incristalizable, que se descompone con la ebullición. El bicloruro de mercurio produce un enturbiamiento lechoso, debido a gotas oleosas. Parece que también se desprende de las hojas de coca calentándolas con un legía fuerte de sosa o con lechada de cal. La hygrina no es venenosa.
Al terminar recomienda se consulten los «Anales de Química y Farmacia,» tomo 121, pág. 370, 3.ª serie.»
Se me pasaba advertir también que, respecto de la ecgonina, dice que es soluble en el agua; que el bicloruro de platino no la precipita si no es en presencia de mucho alcohol; la sal doble se separa entonces poco a poco al estado de prismas alargados, de un amarillo naranjado.
El diccionario de Wurtz, año de 1876, es el que más y mejor habla respecto de la cocaína. En compendio dice así: Para preparar la cocaína se puede seguir el procedimiento primitivo de Niemann, que consiste en hacer digerir las hojas despedazadas en alcohol a 85°, adicionado de un poco de ácido sulfúrico. Al cabo de muchos días se separa la tintura por expresión y se vierte una lechada de cal en ligero exceso. Después de reposo se decanta el licor alcalino, se neutraliza por ácido sulfúrico y se destila. Queda una masa negra verdosa que tratada por el agua le cede el sulfato. La solución filtrada es adicionada de carbonato de sosa, que precipita la cocaína bajo la forma de un depósito moreno. Éste se agota por éter, que quita la cocaína y la abandona amorfa por evaporación. Se purifica por muchas cristalizaciones en el alcohol.
Lossen ha modificado el procedimiento anterior como sigue: trata las hojas (¿enteras?) por agua fría o a 60 ú 80°. Precipita la solución por subacetato de plomo y quita el exceso de plomo con ayuda de una solución saturada de carbonato de sosa. Cuando la solución posee reacción ligeramente alcalina, la agita con el éter que disuelve la cocaína. En este estado no es pura: para purificarla la disuelve en el agua con un ligero exceso de ácido clorhídrico y somete la solución a la diálisis: como la sal pasa más prontamente que la materia colorante, se separa con facilidad. Basta en seguida precipitar la base por carbonato de sosa y acabar la purificación por cristalizaciones sucesivas en el alcohol. Se obtienen casi dos gramos por kilógramo de hojas de coca.
El clorhidrato cristaliza en prismas de cuatro caras truncadas por una cara terminal.
La coca encierra un ácido cocatónico, que es un tanino particular.
Al hablar de la Hygrina refiere las mismas propiedades que ya dijimos. Hace notar que se aísla tratando directamente las hojas por alcohol amílico, según Woehler, y que según Lossen, se puede usar para el mismo objeto el licor que ha servido para extraer la cocaína, agregando un exceso de carbonato de sosa y agitándolo con el éter. Por la evaporación, el éter abandona un líquido moreno muy alcalino que contiene la hygrina. Este alcaloide parece desprenderse también cuando se calienta la coca con un legía de sosa cáustica.
OBSERVACIONES CLINICAS.
Inmediatamente que preparé el clorhidrato de cocaína lo ensayé en compañía del Sr. Dr. Andrade, en un enfermo de cataratas que operó el 11 de noviembre próximo pasado en el Hospital Valdivielso. Usamos la cocaína en solución acuosa al 2 % por 100 próximamente. La anestesia se produjo a los nueve minutos con diez y seis gotas. El enfermo no sentía dolor cuando se fijaba el ojo con la pinza ni cuando se dividió la córnea. En el iris sí se presentaba mucha sensibilidad. El enfermo fue operado de ambos ojos con toda felicidad. No hubo accidente ninguno consecutivo y salió sano a los pocos días de operado.
Esta observación nos enseñó en primer lugar que se producía realmente la anestesia con la cocaína; segundo, que el iris no perdía su sensibilidad ni había modificación en la pupila; tercero, que tampoco los párpados se anestesiaban; cuarto, que para obtener más rápidamente la anestesia y no desperdiciar medicina, convendría aplicar directamente al ojo la cocaína sólida; quinto, que no había que temer nada de la acción local, ni complicación ninguna en la marcha de la operación debida al anestésico.
Después fueron operados otros varios enfermos en ese mismo hospital por el Dr. Andrade, tres de ellos por cataratas, en los días 14 y 18 de noviembre. En todos se consiguió la insensibilidad de la conjuntiva ocular pero no de la palpebral. Hubo insensibilidad parcial del iris en uno de ellos; pero en ninguno vimos modificación alguna de la pupila.
No usamos ya la cocaína en solución, sino que pusimos directamente sobre el globo ocular unos cristalitos de ella que equivaldrían al peso de un décimo de miligramo. Con este modo de aplicación se consigue economía de sustancia y mayor rapidez de la aparición de la anestesia, y esto sin ningún peligro. Inmediatamente que se aplica al ojo se disuelve en las lágrimas sin producir ardor alguno, y resulta que se aplica una solución de cocaína en lágrimas.
A los pocos días se practicó una iridectomía y por la abertura practicada en la cámara se introdujo con una jeringa de Anel, como una gota de solución de cocaína al 2 ½ por 100, con el objeto de insensibilizar al iris. Se consiguió una anestesia marcada pero no completa, y sobre todo no se causó ningún daño.
Otras de las operaciones practicadas en compañía del Dr. Andrade son la del Pterigion en ambos ojos y cauterizaciones con nitrato de plata y con sulfato de cobre en los párpados. En todos estos casos obtuvimos siempre la falta del dolor sin accidentes desagradables de ningún género.
Todos los enfermos operados en Valdivielso están sanos y dados de alta.
Otra aplicación que he hecho del clorhidrato de cocaína fue con el objeto de calmar los ardores, fotofobia y sensación tenaz de arenillas, en un individuo atacado de conjuntivitis aguda. Dos gotas de una solución al 3 por 100 quitaban al instante toda molestia, aun la misma fotofobia se disminuyó muchísimo. Como a los siete minutos volvían a hacerse sentir los síntomas incómodos, y otras dos gotas los quitaban, y así sucesivamente. El enfermo estuvo muy consolado todo un día, repitiendo cada vez que sentía incomodidad una o dos gotas de solución de cocaína. Sin embargo, el alivio de la inflamación no vino; al siguiente día era más intensa y fue necesario combatirla por medios antiflogísticos enérgicos, y me pareció prudente suspender la cocaína. Según lo anterior, se puede hacer la siguiente pregunta: ¿La cocaína aumenta la inflamación de un tejido ya inflamado en que se aplique? Yo me inclino a creer que sí, puesto que ya he dicho produce inyección vascular muy notable en el lugar en que se aplica. Así es que será bueno tener esto presente cuando se aplique la cocaína en tejidos inflamados.
Referiré también otra observación que hice al cauterizar un chancro reciente que presentaba una joven sobre uno de los pequeños labios de la vulva. Apliqué sobre la úlcera unos cristalitos de cocaína; a los dos minutos había insensibilidad completa; cautericé con nitrato ácido de mercurio con mucho espacio y minuciosidad. La enferma no sintió absolutamente nada. Lavé en seguida a grande agua y cubrí con unos polvos de yodoformo. Como a los quince minutos, me refirió al otro día la enferma, sintió dolores tan vivos que tuvo que poner un baño de asiento para calmarlos, lo que consiguió como a la hora de estar en el baño. Este accidente me llamó la atención, porque cuando he cauterizado en casos iguales, anestesiando con solución fénica, los enfermos no se han quejado de esos dolores tan agudos. Qué circunstancias influyeron en esa joven, no lo puedo saber, pero, de todos modos, creo que tal vez sea preferible para anestesiar la piel ulcerada, la solución fénica.
El Dr. R. Vértiz usó también el muriato de cocaína que yo había preparado. Lo acompañé en la extracción de una catarata que practicó en una señora, en el hospital de San Andrés. Asistieron también los Sres. Dres. Bandera, Domínguez, Legorreta y otros, y todos pudieron convencerse de los brillantes resultados del muriato de cocaína aplicándolo directamente sobre el ojo al estado sólido. En esta ocasión referí al Dr. Domínguez que yo había anestesiado la conjuntiva ocular haciendo uso de la cocaína pura después de haberla fundido para adherirla al extremo de un estilete. Entonces él se prestó bondadosamente para que se le pusiera en un ojo muriato de cocaína, lo que se hizo inmediatamente. Nos refirió entonces que en efecto no sentía nada; a los dos minutos de la aplicación de la sustancia, se le tocaba con el dedo y se le pellizcó con pinzas, y ningún dolor sintió. Que los párpados sí estaban sensibles y que no sentía ninguna perturbación en la visión. La anestesia le duró como quince minutos y no hubo ninguna consecuencia.
Después de estas observaciones proporcioné al Sr. Dr. Lavista medio gramo de clorhidrato de cocaína para que él por su parte la ensayara. En efecto lo ha hecho, como se puede ver por sus informes que más tarde se publicarán.
OPERACION DE FIMOSIS. — Después de haber averiguado por las observaciones anteriores y experiencias en los animales, que citaré más adelante, que la cocaína obraba sobre las extremidades de los nervios sensibles, y que no había que temer consecuencias graves locales ni generales, me decidí a aplicarla al hombre, y convidé al Dr. Jesus Valenzuela para que practicásemos una circuncisión en un joven de veinte años, con habitación en el núm. 9 de la calle de Mesones, que tenía varios chancros en el glande y un prepucio muy largo y estrecho.
El día 22 del pasado, a las diez de la mañana, practicamos la operación de la manera siguiente: Inyectó con la jeringa de Pravatz 20 gotas de una solución de muriato de cocaína al 2 ½ por 100, en el tejido celular del prepucio. El piquete fue muy doloroso, y una vez dentro del tejido celular la punta de la aguja, tocando ésta al través de la piel con un dedo, causaba mucho dolor. Entonces inyecté dos gotas, y como a los quince o veinte segundos ya no había dolor ni aun tocando la punta sobre la piel. Hice avanzar la aguja, nuevo dolor al tocamiento, que desapareció rápidamente con dos gotas inyectadas. Así practiqué sucesivamente siguiendo el trayecto por donde debía cortar, la inyección de las veinte gotas.
Conseguí insensibilizar así la mayor parte de la circunferencia del prepucio, a tal grado, que, atravesando la piel con la misma aguja, no sentía nada el paciente. Entonces quité mi cánula y procedí a la operación con el termocauterio Paquelin.
Diré en dos palabras por qué elegí el termocauterio: primero, porque había chancros; segundo, para no ser incomodado por la sangre; tercero, porque sin presión casi podía yo dividir los tejidos, consiguiendo de esta manera obrar lo más superficialmente posible.
¡Pero cuál fue mi desengaño cuando al primer tocamiento del fuego el paciente sufre agudos dolores y rechaza enérgicamente la operación! Pienso entonces que la sensibilidad había vuelto a los tejidos durante el tiempo que empleamos en disponer el Paquelin; convenzo al enfermo a que se deje operar, le inyecto dos gotas de cocaína no más en el lugar donde iba a comenzar, y aplico el fuego como a los veinticinco segundos. El joven, entonces, nada sintió y pude dividir con todo espacio y comodidad todos los tejidos que había bañado la inyección reciente. Cuando avancé a otro lugar, el enfermo se quejó: volví a inyectar dos gotas, y así permitía quemarle sin tener la menor molestia.
Por fin terminé la operación inyectando sucesivamente de una a dos gotas en los lugares en que iba a operar. La insensibilidad que se obtenía era tal que el mismo enfermo ayudaba a separar los tejidos para facilitar las maniobras.
Quedó contentísimo del resultado y nosotros sorprendidos de estar en posesión de un agente que sustituía al cloroformo sin inconveniente alguno. Veíamos que ya se podían hacer operaciones sin derramar una gota de sangre y sin causar el menor sufrimiento ni el más ligero peligro para la vida por la anestesia. La cirugía alcanzaba sus más bellos ideales y sólo le faltaba que los tejidos se reuniesen al capricho del operador para haber llenado todas sus aspiraciones.
Practicada la curación conveniente, el enfermo no sentía ningún ardor ni dolor alguno.
En la noche que lo volví a visitar, me refirió, que como a la media hora de la operación sintió fuertes ardores, que se calmaron al poco tiempo, quedándole sólo un adolorimiento indeterminado en el lugar operado, pero muy soportable; que no sintió ningún desvanecimiento ni trastorno de otra clase que mucho desgano para comer, desgano que ya tenía algunos días antes. La orina fue en la proporción ordinaria pero muy sedimentosa. Según la familia del paciente, ya hacia algunos días también que estaba así. Me propuse averiguar si se habría eliminado por allí la cocaína, pero el olvido de remitirme esa orina me lo impidió.
En los días siguientes no se presentó nada notable con relación a la cocaína, y hoy está la herida en muy buena vía de cicatrización.
Queda pues bien establecido que la circuncisión se podrá practicar de hoy en adelante, sin cloroformar al paciente, sin causarle dolor y sin inconveniente de ningún género.
Me parece que será útil advertir: primero, que de 0.050 a 10 centigramos de cocaína a lo más, serán necesarios para la dicha operación, variando la dosis usada según la rapidez del operador; segundo, que las sensaciones del enfermo son las que sirven de guía para saber cuánto y dónde se debe inyectar el anestésico; y tercero, que el temor del enfermo al dolor le hace creer que siente de tal manera, que cuando él se ve las primeras aplicaciones del fuego se queja de dolor, y sin embargo, luego que deja de verse queda uno convencido que no hay ninguna sensibilidad. Es pues preciso evitar el engaño a que nos puede llevar el enfermo, engaño causado en él por la falsa interpretación que da a las sensaciones bien de dolor en otros puntos no anestesiados, o bien de la impresión del calor radiante a cierta distancia en tejidos sensibles.
OPERACION DE HEMORROIDES. — El día 26 del presente fue operado el Sr. X. por el Sr. Liceaga, en unión de los Dres. Lavista, Ortiz, Hurtado y el que suscribe. Practiqué profundamente al rededor del ano en cuatro puntos opuestos la inyección de veinte gotas de muriato de cocaína, preparado por el Sr. Laso de la Vega, al 2 ½ por 100. Como a los dos minutos hubo anestesia superficial ligera y alguna relajación del esfínter. Estas dos circunstancias permitieron al Sr. Liceaga introducir fácilmente su dedo, que en otra ocasión había sido imposible.
Hay que advertir que el Dr. Liceaga desistió de operar a este enfermo, ocho días antes, porque consumió seis onzas de cloroformo y no se consiguió anestesiarlo. La sensibilidad en el ano era tal que al menor tocamiento se producían contracciones espasmódicas intensísimas en todo el cuerpo y sobre todo en la glotis. El Sr. Lavista, que llevaba cocaína en esa vez, la aplicó al recto por medio de un lechino empapado en la solución anestésica, lo introdujo a cierta profundidad y consiguió alguna anestesia, pero insuficiente para el fin que se proponía, por lo cual trasfirieron la operación como ya dije.
Así, pues, cuando el Sr. Liceaga pudo introducir el dedo en el recto, después que hice yo las inyecciones, tuvo la esperanza, como todos nosotros, que la operación se practicaría en esta ocasión. En efecto, se practicó, pero recurriendo siempre al cloroformo, porque no se consiguió ni la anestesia completa ni la relajación suficiente del esfínter.
Después de haber inyectado las primeras veinte gotas, como dije, volví a inyectar en diversos puntos otras veinte, procurando huir de las dilataciones hemorroidales, según indicación del Dr. Lavista, para que la cocaína no fuese arrastrada inmediatamente por la sangre. Como la anestesia no era completa ni el esfínter se relajaba del todo, repetí la inyección de otras veinte gotas en el espesor del mismo esfínter, en el lado izquierdo. Viendo que tampoco se relajaba, cuatro minutos después volví a inyectar el último resto de la solución que contenía 0.10 centigramos de cocaína en 4 gramos de agua. La practiqué subcutánea en el lado izquierdo del ano. El enfermo seguía sintiendo muchos dolores al introducirle el dedo o pellizcarle con pinzas alguna hemorroide, y se procedió a cloroformarlo.
La cloroformización fue muy penosa por los frecuentes espasmos glóticos que se presentaron. El enfermo se tetanizaba a cada compresión de un pliegue hemorroidal por el clamp; pero al fin se terminó felizmente la operación, habiendo notado que los reflejos habían sido menores que en la primera ocasión que se intentó la operación, y menores también en el lado donde se inyectó más cocaína que en el opuesto. Los Sres. Liceaga y Lavista confiesan que no han visto otro enfermo tan excitable como éste, entre los numerosos que han operado de hemorroides.
¿La cocaína será, por tanto, insuficiente para anestesiar los tejidos del ano y del recto hasta el punto de que se pueda operar sin cloroformo?
Esta cuestión no la podemos resolver por lo que hemos visto en el caso que acabo de referir, pues allí pedíamos a la cocaína lo que el cloroformo en alta dosis, unido a los efectos del bromuro de potasio y el opio que se habían administrado previamente por ocho días no pudo conseguir. Se trataba, pues, de un caso excepcional de excitabilidad refleja. Además, el manual operatorio de la aplicación local de la cocaína no fue el más conveniente para producir la anestesia local, porque ya he indicado que, según mi opinión, la cocaína solamente anestesia cuando toca las extremidades sensitivas de los nervios, exclusivamente en los puntos tocados y por un tiempo corto, cinco a diez minutos.
Ahora bien: en el caso citado se debieron haber practicado simultáneamente y a corta distancia unas de otras, tantas inyecciones cuantas fueran suficientes para bañar al mismo tiempo toda la circunferencia del ano en el tejido subcutáneo, en todo el esfínter y todos aquellos puntos en que se despertase sensibilidad por las diversas maniobras que se ejecutaban. De esta manera si se hubiera conseguido la anestesia simultánea y por lo mismo los reflejos no se hubieran manifestado. Pero no fue así, sino que se anestesiaba un punto y quedaban otros muchos sensibles, sumamente sensibles, por ser el enfermo tan excitable; de lo que resultó que, al introducir el dedo, al pellizcar un fuerte espesor de tejidos, se excitaban tanto las extremidades nerviosas anestesiadas como las no anestesiadas, y éstas causaban los reflejos extraordinarios que presenciábamos.
La dosis también podría haber influido en el insuceso, porque hubiera sido corta, pero no lo creo porque cantidades infinitesimales, puede decirse, bastan para anestesiar, lo que importa es que sean tocadas las extremidades sensitivas de los nervios.
Nos queda, pues, esta enseñanza para otra ocasión: inyectar simultáneamente una grande extensión de tejidos, para lo cual intento introducir debajo de la piel varias agujas de Pravatz, distantes una de otra lo suficiente para que las soluciones de cocaína que se inyecten por cada una se toquen entre si después de haberse extendido bajo la piel. Se cuidará también que los tejidos profundos se anestesien al mismo tiempo si es necesario; obtenida la anestesia, proceder rápidamente à tomar las hemorroides con el clamp, usando varios al mismo tiempo si es posible. Comprimir fuertemente los tejidos que haya tomado el clamp para aprovechar la anestesia en este período de la operación, que es cuan-do más se necesita. Una vez mortificados los tejidos con la compresión, quedan insensibles. En seguida se concluye la operación con el termo, como todos sabemos.
EXPERIENCIAS FISIOLÓGICAS.
Paso ahora a referir rápidamente las experiencias practicadas en animales con el objeto de explicarme en cuanto me sea posible cómo obra la cocaína en los diversos elementos anatómicos y el mecanismo por el cual produce la insensibilidad. De esta manera se podrá formar una teoría que nos dirija en las aplicaciones de ese anestésico, que será comprobada o sustituida por otra, según las nuevas observaciones.
PRIMERA EXPERIENCIA. —A una rana se le inyectó bajo la piel del dorso un milígramo de muriato de cocaína. A los diez minutos quedó en relajación general y sin movimiento alguno manifestado por los músculos exteriores, los movimientos del tórax para la respiración se suspendieron, sólo el corazón dejó perceptibles claramente sus movimientos propios. Se diría que el animal había muerto si latidos del corazón no indicaran lo contrario. El nervio motor y el músculo respondían a la electricidad, pero ningún excitante aplicado sobre la piel producía movimientos: sólo las tracciones bruscas en un miembro solían producir movimientos en los otros miembros.
CONCLUSION. —La cocaína produce en la rana parálisis general de todos los movimientos menos los cardíacos. Ni el elemento muscular ni el nervioso motor son los paralizados. Luego se puede inferir que dicha parálisis provenga de la del nervio sensitivo.
SEGUNDA EXPERIENCIA. —Dispuse una rana como lo hacía Bernard para el estudio del curare y para el de la anestesia producida por el cloroformo. Ligar fuertemente al animal en el sacro, dejando libres los nervios que van a los miembros posteriores; inyecté entonces la cocaína en el dorso, al nivel casi de los miembros anteriores. A los 20 minutos quedó el batracio completamente inmóvil, sin movimientos respiratorios, pero el corazón latía. Este animal nos presenta ahora dos porciones de su cuerpo que considerar separadamente; primero, todo lo comprendido de la ligadura hacia la cabeza; segundo, todo lo comprendido de la ligadura hacia atrás. En la primera porción, la cocaína ha circulado con la sangre y los nervios sensitivos han sido tocados por ella en toda su extensión; tenemos repetida la primera experiencia y la pasamos por alto.
No así en la segunda porción: en ésta los nervios sensitivos han sido tocados por la cocaína solamente en su extremidad medular o central, y nada en su extremidad periférica. Por consiguiente, si la cocaína produce la anestesia porque obra en la extremidad medular del nervio, quedarán anestesiados los miembros posteriores. Mas no es así; el animal los retira vivamente cuando son excitados por un ácido diluido, por el fuego, por compresión, etc., lo que indica claramente que el nervio sensitivo está indemne, luego la extremidad periférica será la que modifica la cocaína. Para cerciorarse basta ahora aplicar la cocaína bajo la piel de uno de los miembros aislados de la circulación y ver que entonces ya no manifiesta el animal tener ninguna sensación.
CONCLUSION. —La cocaína obra electivamente sobre la extremidad periférica de los nervios sensitivos: esto es, para los nervios de sensibilidad es la cocaína lo que para los nervios motores es el curara.
Esta teoría nos da la explicación de varios fenómenos que provoca la cocaína: por ejemplo, la anestesia local que produce limitada al lugar de su aplicación, es decir, a todos aquellos puntos donde ha tocado las extremidades sensitivas; tal es la conjuntiva ocular, cuyos nervios sensibles son casi superficiales, y por lo mismo es anestesiada rápidamente aplicando encima el anestésico; mientras que para la conjuntiva palpebral o la piel, cuyos nervios están protegidos por un epitelio resistente y no fácilmente permeable, es preciso para anestesiar con prontitud introducir la cocaína debajo de la epidermis o en el tejido subcutáneo para que sean bañadas las extremidades nerviosas.
También nos explica por qué hay relajación de los músculos; se pierde el tono muscular que, como sabemos, es debido a un reflejo; si falta, pues, la sensibilidad, se pierde el reflejo. Por eso queda pendiente y flácida la pierna de la rana donde se aplica la inyección de cocaína; por eso el globo del ojo se hace prominente en la anestesia cocáinica y aun la dilatación del iris podría explicarse de la misma manera; por eso la respiración se suspende, faltan los dos reflejos que tienen su origen en la piel y en el pulmón; por eso, en fin, se usa para no tener hambre, ni sed, ni cansancio, puesto que se pierden las sensaciones íntimas que nos advierten de la necesidad de alimentación y de la fatiga muscular.
¿Los fenómenos que hemos observado en las ranas en experiencia pasarán en los animales superiores? Es lo probable, según se va a ver.
TERCERA EXPERIENCIA. —A una rata grande le inyecté seis gotas de una solución al 5 por 100 de cocaína. A los pocos minutos se anestesió la piel del lugar de la inyección, a los veinticinco comenzó a respirar con dificultad, abría la boca, los movimientos respiratorios eran pausados y superficiales. A los treinta no pudo andar, cuando intentaba trasportarse vacilaba y caía; quedó entonces sobre un costado respirando apenas y sin ningún movimiento reflejo que respondiese a las excitaciones en la piel, orejas, etc. El corazón latía con fuerza, pero este latido era irregular y más lento. Pasaron diez minutos en ese estado y recobró poco a poco la respiración y con ella los movimientos, que siguieron torpes e irregulares por una hora aproximadamente. En esta experiencia hubo un accidente digno de fijar la atención para ver si se reproduce: fue la opacidad del cristalino. Me fijé en ello porque había puesto en un ojo una gota de cocaína para modificar la pupila y reproducir la exoftalmia. La pupila se modificó efectivamente, pero contrayéndose en vez de dilatarse, como esperaba; el globo ocular sí quedó manifiestamente más saliente que el otro y más flácido. Pues bien; con el oftalmoscopio examinaba yo los ojos desde el principio. Como a los cuarenta minutos noté que los cristalinos de este animal presentaban un tinte lechoso que se hizo más y más intenso hasta impedirle ver para dirigirse. Se tropezaba con todos los obstáculos y sin embargo sabia evadirlos buscando aquí y allá el paso libre. Advertía cuando llegaba al borde de la mesa, reconocía la profundidad y retrocedía; todo esto me indicaba que su inteligencia se conservaba expedita y que no veía.
Esta experiencia pasaba en la noche, al siguiente día encontré a mi rata enteramente repuesta y con todos sus movimientos.
CONCLUSION. —En este mamífero se han presentado los fenómenos de anestesia local y general y de parálisis de los movimientos, como los que hemos visto en los batracios, aunque no tan completos, tal vez por falta de dosis.
Llama también la atención que aun los movimientos cardíacos hayan sufrido alteraciones, las cuales pueden ser debidas simplemente a las perturbaciones respiratorias.
Es notable, además, la rapidez con que desaparece la parálisis motriz y la duración relativamente larga de la anestesia, en particular la del lugar de la inyección.
En fin, es sumamente notable esa especie de catarata artificial que apareció.
¿Qué circunstancias pudieron darle origen? La única que por ahora me ocurre es la presencia del cloruro de potasio que acompañaba a la cocaína. Por premura de tiempo había yo neutralizado el exceso de ácido de la solución cocaínica con subcarbonato de potasio, obteniendo de esta manera una mezcla de muriatos de cocaína y de potasio. Así es que tal vez este cloruro de potasio haya producido la catarata artificial, como la produce el cloruro de sodio y otras sales cuando se inyectan en la rana.
CUARTA EXPERIENCIA. —A la misma rata de la experiencia anterior se le inyectó al siguiente día por la noche como medio miligramo de la referida solución potasio-cocaínica, en la base de la oreja derecha; sus movimientos estaban expeditos. Puesta sobre un mango de pluma conservaba perfectamente el equilibrio, aun en dos miembros solamente. Si lo perdía, al caer quedaba colgando de alguna de sus manos, que siempre se asían al mango para poderse volver a colocar encima por su propio esfuerzo. Comprobados de esta manera sus movimientos, su sensibilidad muscular y cutánea, y sus reflejos exquisitos en la oreja indicada, hice la inyección. A los cuatro minutos ya no hubo reflejos, tocando la entrada del conducto auditivo derecho, y no pudo guardar el equilibrio en el mango de pluma. A los quince minutos, parálisis de los músculos anteriores del miembro anterior derecho; en los movimientos del animal se quedaba este miembro hacia atrás; pero, sin embargo, podía uno convencerse que había fuerza en ese miembro, y que, colocándolo en su posición natural, podía sostener al cuerpo; pero apenas andaba la rata, quedaba con su mano hacia atrás. Como a los treinta minutos, hemiplejia derecha, el animal cayó sobre ese lado sin poderse levantar, no obstante que sin cesar lo pretendía; la cabeza se dirigía constantemente hacia el lado izquierdo. No hubo anestesia en los ojos ni coloración blanquizca en la pupila, pero la sensibilidad general se había perdido.
Como a los cuarenta minutos también el otro lado estuvo torpe en sus movimientos, pero mucho menos que el derecho. A los sesenta minutos consiguió pararse sobre sus miembros, volver a dar pasos inciertos, vacilantes, y guardar el equilibrio sobre el mango de pluma.
Pasaron dos horas y sus movimientos eran aún muy torpes, mientras que la sensibilidad se había recobrado casi por completo menos en la oreja derecha. No hubo nada en los ojos aun pasado este tiempo.
Como la temperatura del local era muy fría y el animal no había querido comer en su encierro, me pareció que aquella torpeza era causada por el frio más bien que por la cocaína. Lo abrigué entre unos lienzos, lo guardé en una caja chica, y al día siguiente lo encontré moribundo, casi sin respirar: los latidos cardíacos casi imperceptible: todo el cuerpo muy frío; después de treinta minutos de calentamiento artificial recobró su respiración y sus latidos y anduvo perfectamente bien. Pero como volviera a entorpecerse por la falta del calórico, se volvió al lugar propio para que lo recibiese. Sin embargo, de esto murió; ¿Seria por el enfriamiento aumentado por la inanición? Es lo probable.
CONCLUSION. —Se comprueba la parálisis en los mamíferos, de la sensibilidad y de los reflejos, pero no así la producción de catarata artificial, no obstante que fue el mismo animal y la misma solución potasio-cocaínica. ¿Sería porque ésta no se aplicó al ojo directamente, o por falta de dosis? Sea lo que fuere, llama la atención en esta experiencia que no haya habido anestesia del ojo y sí en la anterior.
En cuanto a los otros fenómenos como la hemiplejia, pérdida rápida de la sensibilidad muscular, etc., más tarde volveré a hablar sobre ellos.
QUINTA EXPERIENCIA. —A una rana grande aplico dos gotas de solución de cocaína al 2 ½ por 100, preparada por el Profesor Kaska. No hubo anestesia ocular. Repetí la aplicación de ocho gotas con intervalos de tres minutos, y como a los trece o veinte minutos se anestesió el ojo completamente. La anestesia en el ojo de la rana tarda más en venir según esta experiencia, debido probablemente a que el epitelio ocular es más resistente y se deja menos penetrar por los líquidos (por ser animales acuáticos); pero siempre se anestesia y en cambio dura más tiempo. A las cuatro horas aun había insensibilidad.
Al mismo tiempo que se anestesió el ojo, también lo fue el párpado inferior, pero no el superior. Inyecté en el espesor de éste una gota del anestésico y completamente se insensibilizó, mas los movimientos palpebrales y oculares quedaron expeditos. Los reflejos no se despertaban tocando la córnea; pero aparecían tocando otros puntos próximos y sobre todo la nariz. El globo del ojo se introducía en la órbita violentamente y los párpados se cerraban.
A la hora noté que la córnea estaba blanquizca, lo mismo que era más opaco y lechoso el párpado inferior, que se levantaban fácilmente fragmentitos de la superficie corneal al menor tocamiento (lo mismo he visto en el perro, conejo y una mujer durante la anestesia cocáinica).
CONCLUSION. —El ojo de la rana tarda más en anestesiarse por ser su epitelio más difícilmente permeable, y dura más también por la misma razón, esto es, el movimiento nutritivo debe ser más lento.
Se puede ahora admitir con más fundamento que la cocaína obra en la extremidad sensitiva solamente, porque el parpadeo es un reflejo cuyas condiciones son las siguientes, que explico con un esquema:
(En la parte superior se observa un esquema con los siguientes elementos marcados: A, B, C, i, s, m, y las etiquetas "Nervio de movilidad", "Nervio de sensibilidad" y "Células nerviosas").
A.—Representa el globo ocular. B.—La nariz. C.—Un párpado. i.—División del nervio sensible. s. m.—Células nerviosas.
Normalmente las excitaciones en los extremos sensibles A y B se trasmiten a las células s. m., allí se trasforman y van a producir un movimiento en C, que es el parpadeo.
Pero si colocamos la cocaína en A, las excitaciones de ese punto ya no producen movimiento en C, mientras que las que parten de B continúan produciéndolo. Esto nos lleva a buscar la inconductibilidad del nervio sensitivo del punto i hacia el punto A.
Todavía podemos limitar más el punto modificado, porque excitando superficialmente el punto A, no hay parpadeo, pero si lo hacemos a un milímetro de profundidad, por ejemplo, el parpadeo aparece, luego nos queda reducido el lugar de nuestras investigaciones a un milímetro de la extremidad del nervio sensible. El microscopio vendrá después a determinar el lugar preciso y la clase de modificaciones. Hemos visto, pues, que la extremidad sensitiva del nervio es la atacada por la cocaína; ahora vamos a ver que es la única modificada ostensiblemente, puesto que el músculo y el nervio motor continúan funcionando.
En efecto, en el punto C no solo hay nervios sensibles sino también nervios motores y músculos. Y bien; ya he señalado atrás que los párpados (el punto C) se anestesiaron, que excitándolos directamente no se producía parpadeo, pero que éste aparecía cuando la excitación venia de otro punto como B: claro es entonces que no estaban inhábiles para funcionar ni el músculo ni el nervio motor.
Además de esto se concluye también que hay opacidad de la córnea, que es notable particularmente después de la anestesia, pero que llega a desaparecer al fin; que la facilidad con que se exfolia la córnea se debe al reblandecimiento de su tejido, o más bien a que siendo su tejido muy delicado, no resiste a los tocamientos que se le hacen, que son brutales, para ella tan delicada, y si normalmente no sufre nada, es porque se escapa de ellos; pero estando insensible, no es advertida para huir las contusiones, frotamientos, etc. Pasa lo mismo que cuando se cortan los nervios sensibles, nada más que entonces la anestesia es prolongada, pero si prolongásemos la anestesia cocaínica, tal vez llegaríamos también a ver aparecer la ulceración, destrucción de la córnea, etc.: la experiencia decidirá esto.
Para no cansar más la atención de la Academia, suprimo otras experiencias que he practicado en algunos conejos, inyectándoles cocaína en el espesor de los párpados, del esfínter anal y de las masas musculares, etc., obteniendo en esos puntos relajamiento de los músculos y la anestesia. Pero más tarde daré cuenta a esta ilustrada Corporación de los estudios que me propongo continuar sobre esta sustancia tan interesante, hasta llegar a establecer, si me es posible, de una manera cierta su acción fisiológica.
México, enero 7 de 1885.
FERNANDO ALTAMIRANO.
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